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Por Dr. Pedro Leal Filho, advogado e sócio

Inicialmente, cabe esclarecer que o contrato de plano de assistência à saúde é aquele por meio do qual a operadora oferece aos usuários a cobertura de custos de atendimento e tratamento médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados, recebendo, em contraprestação, o pagamento de um valor ajustado em contrato.

Neste sentido, é sabido por todos que cada plano de saúde tem a sua rede conveniada e que dispõe estas redes de hospitais e médicos aos seus segurados, sem que os mesmos precisem pagar nada mais por isto (exceto os planos de coparticipação, onde o segurado arca com um percentual estipulado em contrato do valor desembolsado para aquele procedimento – trataremos sobre a coparticipação em momento posterior).

No entanto, o segurado pode optar por realizar o seu procedimento (consulta, exame, cirurgia, etc) em um hospital não credenciado ou com um médico que também não seja credenciado ao seu plano de saúde.

Optando o segurado por realizar o procedimento fora da rede credenciada, o mesmo arcará integralmente com as despesas, e poderá posteriormente solicitar ao plano de saúde o reembolso dos valores gastos, que muito provavelmente serão reembolsados parcialmente e de acordo com a tabela do plano de saúde.

Ocorre que, existem situações em que a realização do procedimento é realizado fora da rede credenciada, mas não por opção do segurado e sim devido a urgência em que o procedimento deve ser realizado.

Ou seja, mesmo que o contrato preveja que o plano de saúde só opera com rede própria e conveniada, caso se trate de uma situação de urgência ou emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios ou conveniados, o plano de saúde terá o dever de ressarcir o cliente pelas despesas que ele efetuar em outros médicos ou hospitais.

Dessa forma, se o usuário do plano, em uma situação de urgência ou emergência, tiver de ser atendido em um hospital oupor um médico não credenciado, terá o direito de ser reembolsado pelo plano.

Salienta-se ainda que caso o contrato preveja que o plano não se responsabiliza por atendimentos de urgência fora da rede credenciada, mesmo em casos de urgência e emergência, esta cláusula contratual é considerada abusiva e nula de pleno direito. Isso porque a Lei que rege o tema (Lei nº 9.656/98) determina esse dever aos planos de saúde. Senão vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…) 

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão do Ministro Marco Aurelio Bellizze, manteve o entendimento acima esposado, ratificando a responsabilidade do plano de saúde em custear o procedimento realizado fora da rede conveniada, ocorrido em virtude do caráter de urgência.

“O plano de saúde deve reembolsar o segurado pelas despesas que pagou com tratamento médico realizado em situação de urgência ou emergência por hospital não credenciado, ainda que o referido hospital integre expressamente tabela contratual que exclui da cobertura os hospitais de alto custo, limitando-se o reembolso, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde.”

STJ. 3ª Turma. REsp 1.286.133-MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 5/4/2016 (Info 580).”

Por fim, faz-se mister informar que o dever do plano de saúde de ressarcir pelos custos do tratamento realizado no hospital não credenciado perdura até o momento em que cessar a situação de urgência e emergência. Ou seja, caso o segurado após a realização do procedimento de urgência, fique livre do perigo imediato, mas permaneça na rede não credenciada, ele deverá arcar com os custos obtidos após o fim da situação de urgência.

Em suma, consoante todo o exposto, conclui-se que o plano de saúde deverá reembolsar integralmente os valoresdespendidos pelo paciente conveniado pela realização de procedimentos fora da rede credenciada, desde que, tais procedimentos sejam realizados em caráter de urgência, e caso não fique caracterizada esta urgência, o reembolso se dará conforme a tabela do plano.